Anmerkung zu:LSG Schleswig 5. Senat, Urteil vom 23.05.2017 - L 5 KR 6/15
Autor:Ulrich Knispel, Vors. RiLSG
Erscheinungsdatum:31.08.2017
Quelle:juris Logo
Normen:§ 27 SGB 5, § 13 SGB 5, § 12 GOÄ 1982
Fundstelle:jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 1
Herausgeber:Prof. Dr. Thomas Voelzke, Vizepräsident des BSG
Jutta Siefert, Ri'inBSG
Zitiervorschlag:Knispel, jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 1 Zitiervorschlag

Brustangleichungsoperation: Beurteilung der Entstellung einer Jugendlichen



Leitsätze

1. Bei der Beurteilung der Entstellung einer Jugendlichen im Hinblick auf eine aus diesem Grund begehrte Brustangleichungsoperation ist nicht nur auf den bekleideten Zustand abzustellen.
2. Auch eine psychische Erkrankung kann einen Anspruch auf eine Brustangleichungsoperation begründen, wenn diese nur dadurch erfolgreich therapiert werden kann im Sinne einer "ultima ratio" der Behandlungsmöglichkeiten.
3. Eine im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs eingereichte Arztrechnung ist bei den einzelnen Gebührenziffern nach GOÄ auf den 2,3-fachen Satz zu kürzen, wenn diese für eine höhere Abrechnung eine Begründung enthält. Hierauf ist der Erstattungsanspruch zu begrenzen.



A.
Problemstellung
In Fällen, in denen Versicherte die Korrektur einer (tatsächlichen oder vermeintlichen) anatomischen Abweichung vom „normalen“ Erscheinungsbild als medizinische Behandlungsmaßnahme fordern, stellt sich die Frage, ob es (nur) um eine – krankenversicherungsrechtlich irrelevante – „Verschönerungsmaßnahme“ geht oder tatsächlich die körperliche Auffälligkeit Krankheitswert hat. Nur wenn eine körperliche Anomalie als Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V qualifiziert werden kann, vermag sie einen Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen zu begründen.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Bei der Klägerin lag eine angeborene Brustfehlbildung vor, die während der Pubertät zur Entwicklung einer zunehmenden deutlichen Brustasymmetrie zugunsten der rechten Seite geführt hatte. Die Klägerin hatte auf die nach ihrer Darstellung ablehnende Reaktion ihrer Mitschüler und Freunde mit Fernbleiben vom Schulunterricht, Rückzug aus der Gemeinschaft, Selbstverletzungen des Körpers („Ritzen“) und übermäßigem Alkoholkonsum reagiert. Sie beantragte bei der Krankenkasse eine angleichende Mammareduktionsplastik, die die Kasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens ablehnte, da keine OP-Indikation vorliege. Während des Widerspruchsverfahrens ließ die Klägerin die Operation durchführen und forderte von der Kasse die Erstattung der entstandenen Kosten.
Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, weil die Asymmetrie der Brüste nicht entstellend sei, da sie im bekleideten Zustand kaschiert werden könne und die Durchführung einer Operation wegen psychischer Störungen nicht in Betracht komme, hat das LSG Schleswig einen Kostenerstattungsanspruch bejaht.
Die streitige Behandlung sei zu Unrecht abgelehnt worden, denn sie sei zur Behandlung einer Krankheit notwendig gewesen. Zum einen habe die Brustasymmetrie zu einer psychischen Erkrankung geführt, die nur durch die Operation behandelbar gewesen sei, zum anderen habe die Asymmetrie auch entstellend gewirkt. Zur Überwindung der als Reaktion auf das unterschiedliche Wachstum der Brüste entstandenen psychiatrischen Erkrankung sei nach dem eingeholten Sachverständigengutachten der Eingriff die allein erfolgversprechende Behandlungsmaßnahme gewesen, eine psychiatrische Therapie wäre allenfalls überbrückend bis zur Operation hilfreich gewesen. Unabhängig davon habe die Asymmetrie auch Krankheitswert, da sie entstellend wirke. Es handle sich um eine objektiv erhebliche Auffälligkeit, die die Betroffene zum Objekt besonderer Betrachtungen anderer mache und die Gefahr in sich berge, dass diese sich deswegen aus der Gemeinschaft zurückziehe und zu vereinsamen drohe. Zwar sei für die Beurteilung einer Entstellung grundsätzlich auf den bekleideten Körper abzustellen, jedoch gelte dies für Jugendliche nicht uneingeschränkt. Zu deren Leben mit Gleichaltrigen gehöre auch die Teilnahme am Sport-und Schwimmunterricht mit gemeinsamem Umziehen in den Umkleideräumen. Auch sei das Sexualleben betroffen. In diesen wichtigen Lebensbereichen könne das körperliche Erscheinungsbild nicht durch Kleidung verborgen werden, sondern werde allgemein bekannt und präge sich der Gemeinschaft ein. In diesem Zusammenhang komme auch der bei der Hilfsmittelversorgung entwickelte Gedanke zum Tragen, dass Jugendliche in der Entwicklungsphase besondere Grundbedürfnisse hätten und die Notwendigkeit deren Integration in den Kreis Gleichaltriger bestehe.
Der Kostenerstattungsanspruch sei aber nicht in voller Höhe der entstandenen Kosten begründet. Zum einen gingen einzelne Positionen der Abrechnung der Praxisklinik ohne Begründung über den 2,3-fachen Satz der GOÄ hinaus, so dass eine entsprechende Kürzung vorzunehmen sei. Zum anderen könnten die Kosten für die anästhesiologischen Leistungen nicht berücksichtigt werden, da die Klägerin insoweit nur eine Quittung, aber keine Rechnung habe vorlegen können.


C.
Kontext der Entscheidung
Voraussetzung des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 SGB V war ein Sachleistungsanspruch, den die Kasse zu Unrecht abgelehnt hatte. Die vorgenommene Angleichungs-OP musste somit zur Behandlung einer Krankheit erforderlich gewesen sein. Unter einer Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V verstehen Rechtsprechung und Literatur einen regelwidrigen, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder – zugleich oder allein – Arbeitsunfähigkeit verursacht. Krankheitswert hat eine körperliche Unregelmäßigkeit nur dann, wenn sie den Versicherten in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt oder die anatomische Abweichung entstellend wirkt (std. Rspr., zuletzt etwa BSG, Urt.v. 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R Rn. 29 f m.w.N.; s.a. Fahlbusch in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 27 Rn. 22).
Das LSG Schleswig hat hier – sachverständig beraten – zum einen eine durch die Brustasymmetrie verursachte psychiatrische Erkrankung gesehen, die erfolgversprechend nur durch die Operation behandelbar gewesen sei. Nach der Rechtsprechung des BSG können allerdings grundsätzlich psychische Störungen einen körperlichen Eingriff in den gesunden Körper nicht rechtfertigen, vielmehr kann insoweit lediglich eine Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie beansprucht werden (grundlegend BSG, Urt. v. 10.02.1993 - 1 RK 14/92). Das LSG Schleswig zitiert zwar diese Rechtsprechung, ist aber der Auffassung, diese Aussage gelte nur dann, wenn die Erfolgsaussicht einer Operation zur Überwindung einer psychischen Krankheit unsicher sei und meint, dass hier der Sachverständige überzeugend dargelegt habe, dass die durchgeführte Operation als „ultima ratio“ der Behandlungsmöglichkeiten anzusehen sei. Wenn das Landessozialgericht sich dabei auf die Aussage des BSG im Urteil vom 28.02.2008 (B 1 KR 19/07 R) stützt, wonach der Grundsatz, dass Operationen am gesunden Körper zur Überwindung einer psychischen Krankheit nicht als Krankenbehandlung i.S.d. § 27 Abs. 1 SGB V zu werten, sondern der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen seien, solange gelte, wie medizinische Erkenntnisse zumindest Zweifel an den Erfolgsaussichten solcher Operationen begründeten (BSG, a.a.O., Rn. 18) und hiervon ausgehend meint, in seinem Fall seien die Zweifel durch das eingeholte Sachverständigengutachten ausgeräumt, missversteht es (bewusst?) das BSG. Dessen Ausführungen beziehen sich, wie dem folgenden Satz in dem Urteil auch unzweifelhaft zu entnehmen ist, auf die generelle Tatsache, wie nach dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft die Erfolgsaussicht solcher Eingriffe zu beurteilen ist, denn es geht ja darum, ob grundsätzlich Operationen zur Behandlung psychischer Krankheiten zum Leistungskatalog der GKV zählen oder der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen sind. Im Urteil vom 19.10.2004 (B 1 KR 3/03 R) hat das BSG dementsprechend auch ausdrücklich ein für die dortige Klägerin positives Gutachten im Einzelfall als unerheblich angesehen (Rn. 18). Vor dem Hintergrund, dass in vergleichbaren Fällen häufig von ärztlicher Seite aus argumentiert wird, eine psychotherapeutische Behandlung sei ohne Beseitigung der den Patienten störenden körperlichen Unregelmäßigkeit ohne Aussicht auf Erfolg, müsste das Landessozialgericht damit künftig häufiger die Leistungspflicht der GKV für operative Eingriffe zur Überwindung einer mit einer Körperanomalie verbundenen psychischen Störung bejahen, weil nach dieser Argumentation eine Operation als alleinige Behandlungsmöglichkeit anzusehen wäre. Das ist mit der Rechtsprechung des BSG nicht vereinbar, das jüngst wieder in dem vom Landessozialgericht selbst zitierten Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 35/15 R), das einen vergleichbaren Fall einer jungen Frau mit fehlender Brustanlage betraf, betont hat, dass psychische Leiden keinen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau begründen könnten.
Krankheitswert hat eine Körperanomalie, wenn sie entstellend wirkt. Eine Entstellung setzt objektiv eine körperliche Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit voraus, dass sie wegen ihrer störenden bzw. Aufmerksamkeit und Neugier erregenden Wirkung die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (vgl. BSG, Urt. v. 23.07.2002 - B 3 KR 66/01 R; BSG, Urt. v. 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R), wobei auf den bekleideten Körper abgestellt werden soll (BSG, Urt. v. 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R). Maßgeblich soll also sein, ob trotz der Möglichkeit, eine Körperanomalie durch Kleidung zu bedecken oder zu kaschieren, ein Aufmerksamkeit hervorrufendes Erscheinungsbild vorliegt (vgl. jüngst wieder LSG Celle, Urt. v. 10.07.2017 - L 16 KR 13/17). Damit können praktisch nur im Bereich des Kopfes körperliche Abweichungen entstellend sein. Das LSG Schleswig will diesem Ansatz zwar grundsätzlich folgen, meint aber, im Falle von Jugendlichen sei eine Ausnahme zu machen und nicht „ausschließlich“ auf den bekleideten Körper abzustellen. Seine Begründung, dass bei Teilnahme am Sport- und Schwimmunterricht und der Nutzung der gemeinsamen Umkleideräume der unbekleidete Körper den anderen bekannt wird und auch das Sexualleben betroffen sei, nennt zutreffende Gesichtspunkte für das Abstellen auf den unbekleideten Körper. Diese treffen allerdings in gleicher Weise auch für erwachsene Personen zu (vgl. LSG Hamburg, Urt. v. 02.05.2012 - L 1 KR 38/10). In der Phase der Pubertät mag zwar die Unsicherheit und Verletzlichkeit wegen einer anatomischen Abweichung größer sein – aber die entstellende Wirkung ist objektiv und nicht nach dem subjektiven Empfinden der betroffenen Person zu beurteilen und wenn die körperliche Auffälligkeit so erheblich ist, dass sie den Betroffenen zum Objekt der Aufmerksamkeit Dritter macht, kann das Lebensalter kein ausschlaggebendes Kriterium für die Bejahung einer Entstellung sein. Tatsächlich kann im Falle einer Brustanomalie allein der unbekleidete Zustand die Annahme einer Entstellung tragen und von daher leuchtet nicht ein, warum in Abhängigkeit vom Lebensalter der bekleidete oder unbekleidete Körper maßgeblich sein soll. Wie hätte das LSG Schleswig entschieden, wenn die Klägerin die Operation erst nach Volljährigkeit hätte vornehmen lassen? Haben (junge) Erwachsene kein Recht auf Teilnahme am Sport oder Schwimmen und ist ihr Sexualleben weniger betroffen? Soweit das Landessozialgericht auf die Rechtsprechung des BSG zur Hilfsmittelversorgung Jugendlicher zur Integration in den Kreis Gleichaltriger (vgl. BSG, Urt. v. 16.04.1998 - B 3 KR 9/97 R) verweist, hat das BSG zwar insoweit ein besonderes Grundbedürfnis dieser Altersgruppe bejaht (ohne dieses in der Sache zu begründen), das einen weitergehenden Versorgungsanspruch auszulösen vermag. Dieser Aspekt gibt aber für die Maßstäbe zur Beurteilung einer Entstellung nichts her. Richtigerweise sollte grundsätzlich für die Beurteilung einer Entstellung nicht der bekleidete Körper mit der Möglichkeit eines Verbergens oder Kaschierens der anatomischen Abweichung maßgeblich sein (ausführlich Knispel, SGb 2016, 632).
Die Kürzung des Erstattungsanspruchs wegen einer fehlenden bzw. nicht formell der GOÄ entsprechenden Rechnung folgt der Rechtsprechung des BSG, wonach der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V wegen einer ärztlichen Behandlung einen gegen den Versicherten bestehenden fälligen Gebührenanspruch voraussetzt (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R). Daran fehlt es, wenn entgegen § 12 Abs. 3 GOÄ die Überschreitung des Schwellenwerts des 2,3-fachen des Gebührensatzes nicht begründet wird und erst recht, wenn die nach § 12 Abs. 1 GOÄ erforderliche Rechnung nicht erteilt, sondern lediglich ein Pauschalbetrag gefordert (und quittiert) wird. Insoweit war die Klägerin keiner durchsetzbaren Forderung der Ärzte ausgesetzt und ihr sind diese Kosten nicht wegen der fehlerhaften Ablehnung des Sachleistungsanspruchs entstanden.
Die Thematik „Brustoperationen“ beschäftigt in nicht unerheblichem Umfang die Sozialgerichtsbarkeit (vgl. BSG, Urt. v. 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R; BSG, Urt. v. 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R; BSG, Urt. v. 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R; LSG Hamburg, Urt. v. 02.05.2012 - L 1 KR 38/10; LSG Hamburg, Urt. v. 17.07.2014 - L 1 KR 160/13; LSG Halle (Saale), Urt. v. 24.09.2013 - L 4 KR 1/12; LSG Berlin-Brandenburg, Beschl. v. 17.07.2012 - L 1 KR 320/10; LSG Mainz, Urt. v. 05.08.2010 - L 5 KR 59/10; SG Aachen, Urt. v. 26.06.2012 - S 13 KR 72/12), wobei wegen des Abstellens auf den bekleideten Zustand (Ausnahme: LSG Hamburg, Urt. v. 02.05.2012 - L 1 KR 38/12) bei einer Brustanomalie eine Krankheit im Sinne einer Entstellung regelmäßig verneint wird. Offenbar hat das LSG Schleswig in seinem Fall (zu Recht) ein Unbehagen verspürt, der dortigen Klägerin den Behandlungsanspruch zu versagen.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Das LSG Schleswig hat trotz seines offensichtlichen Abweichens von der Rechtsprechung des BSG sowohl hinsichtlich der Bejahung eines Behandlungsanspruchs wegen einer psychischen Krankheit als auch der Beurteilung der Entstellung am unbekleideten Körper die Revision nicht zugelassen. Damit mag man im Einzelfall den klagenden Personen helfen, sinnvoller erscheint aber im Hinblick auf eine Gleichbehandlung aller Versicherten die Herbeiführung einer grundsätzlichen Klärung der Rechtslage – im Sinne einer Änderung der bisherigen Rechtsprechung des BSG zur Entstellung in diesen Fällen (vgl. auch Knispel, SGb 2016, 632).



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